Миграция плаценты по передней стенке. Что такое предлежание плаценты и как оно влияет на беременность и роды? Может ли плацента мигрировать

Плацента в период вынашивания малыша способствует транспортировке кислорода и питательных веществ к малышу, а также с ее помощью осуществляется вывод обменных продуктов. Ткань плаценты осуществляет выработку гормонов, которые отвечают за нормальное протекание беременности.

Но бывают ситуации, когда у женщины развивается такая патология, как центральное предлежание плаценты, то есть орган закрепился не на том месте. В норме, плацента должна размещаться на дне матки в той зоне, которая практически не подвергается изменениям.

Причины развития предлежания плаценты

Отмечено, что причинами подобных патологий могут стать как проблемы с организмом матери, так и проблемы с плодным яйцом. Но самой частой причиной подобного состояния считается наличие дистрофических процессов в области слизистой оболочки матки. Это приводит к тому, что эндометрий не в состоянии опуститься на дно матки и это заставляет плаценту опускаться ниже.

Предрасполагающими факторами к такого рода патологии являются следующие:

1. хронические воспалительные процессы в матке;
2. многочисленная родовая деятельность;
3. выполнение абортов или проведение выскабливания матки;
4. родовая деятельность или обороты, проведение которых привело к такому осложнению как гнойно-септическая болезнь;
5. онкологические процессы матки;
6. наличие на матке рубцов, возникших в результате оперативной родовой деятельности или удаления миоматозных узлов;
7. врожденные патологии в развитии матки;
8. эндометриоз внутреннего типа;
9. половой тип инфантилизма;
10. наличие такой вредной привычки, как курение;
11. прием наркотических средств;
12. первая родовая деятельность в 30-летнем возрасте и более;
13. патологии, связанные с гормональным функционированием яичников;
14. вынашивание близнецов или двойняшек.

Все эти факторы приводят к тому, что эндометрий просто не успевает закрепиться на правильном месте и возникает предлежание плаценты.

Стоит отметить, что присутствует и такое проявление, как миграция при центральном предлежании плаценты - это перемещение плаценты из нижнего сегмента вверх и постепенное принятие ею нормального положения. Высока вероятность миграции в том случае, если плацента размещена на передней стенке матки.

Симптоматика и возможные осложнения

Центральное предлежание плаценты при беременности практически всегда сопровождается влагалищным кровотечением. Как правило, сильные кровотечения возникают уже с 4 месяца беременности и могут периодически возникать вплоть до родов.

В большинстве случаев, при кровотечениях отсутствуют болезненные ощущения - это и является основным отличием от процесса прерывания беременности, когда вместе с кровью наблюдаются еще и схваткообразные боли.

Если присутствует диагноз полное центральное предлежание плаценты, то можно ожидать еще и наличие следующих симптомов:

• болезненные ощущения внизу живота и в области поясницы;
• матка постоянно находиться в тонусе;
• присутствует гипотония.

Подобные проявления приводят к значительному понижению давления, которое провоцирует развитие чувства слабости, подавленность, сонливость, может наблюдаться головокружение.

В свою очередь присутствие кровотечения и другой симптоматики может привести еще к ряду осложнений:

1. осуществляется ранняя полная отслойка плаценты;
2. раньше времени выполняется разрыв плодного пузыря;
3. существует большая вероятность того, что плод будет размещен неправильно - поперек, косо, в области таза;
4. происходит приращение плаценты - ворсинки, присутствующие в ткани плаценты, очень глубоко вросли в слой матки, в результате чего во время родовой деятельности плацента не в состоянии самостоятельно отделиться от матки;
5. гипоксия плода - расположение ребенка такое, что он практически лежит на плаценте и его малейшее движение может спровоцировать давление на нее, а приводит к пережиму сосудов и ухудшению доступа кислорода.

Центральное предлежание плаценты: последствия для малыша

Если кровотечения возникают периодически и являются довольно обильными, то не исключено развитие анемии, которая согласно многочисленным медицинским показаниям приводит к снижению количества гемоглобина, а это влечет за собой еще ряд серьезных осложнений.

Если в организме матери будет недостаточное количество кислорода, то это негативно повлияет на состояние малыша. В большинстве случаев наблюдается задержка в развитии плода, малыш отстает в росте. К тому же подобная патология повлияет и уже на родившегося ребенка, с вероятностью практически в 90%, в первый год своей жизнедеятельности он будет страдать от анемии.

Особенности диагностики

Как отмечают медики, центральное предлежание плаценты при беременности - это довольно опасное заболевание, которое характеризуется высоким уровнем скрытности. Первым ярким симптомом является кровотечение, поэтому до его появления довольно сложно определить наличие предлежания, его, конечно, можно заподозрить, но подтвердить диагноз могут только профессиональные доктора.

Изначально доктор осуществляет наружный осмотр, в результате которого происходит измерение высоты дна матки (при центральном предлежании высота дна больше, нежели должна быть на имеющемся сроке беременности) и осмотр расположения плода. Проводить пальпацию не имеет смысла, поскольку из-за плаценты нельзя получить точных ощущений.

Если же кровотечение уже возникло, то женщину в обязательном порядке госпитализируют и привозят в стационар, где проводят УЗИ (желательно использовать в процессе данной процедуры вагинальный датчик). Осуществляют осмотр в зеркалах, чтобы выявить, где именно располагается источник кровотечения, чаще всего это шейка матки или варикозные вены, расположенные во влагалище.

Особенность процедуры осмотра зеркалами заключается в том, что данные манипуляции проводятся в условиях операционной и с использованием нагретых зеркал. Это необходимо выполнять для того, чтобы при усилении кровотечения можно было немедленно приступить к оперативному вмешательству.

Также обязательным является ультразвуковое обследование, с помощью которого можно выявить предлежание хореона, его вид, а также площадь, занимаемую плацентой.

При наличии такой патологии как центральное предлежание, сроки проведения УЗИ немного смещаются, процедура выполняется на 16, 24 и 34 неделях беременности.

Наблюдение у врача при центральном предлежании плаценты

Как отмечает множество докторов, центральное предлежание плаценты это заболевание, которое требует постоянного контроля над будущей матерью, обязательно заранее продумать варианты осуществления родовой деятельности.

Частота походов к гинекологу будет полностью зависеть от срока беременности, но только в том случае, если женщину ничего не беспокоит.

В основном график посещения женских консультаций практически ничем не отличается от графика посещений при нормальном протекании беременности:

• с 3 по 5-й месяц - по разу в месяц;
• начиная с 6 месяца беременности - дважды в месяц.

Особенности наблюдения и лечения женщины напрямую зависят от того по какой стенке проходит плацентарное предлежание - передней или задней.

Наблюдение за состоянием женщины будет заключаться в регулярном осмотре состояния плаценты и регулировании кровотечений.

Что касается непосредственно лечения, то оно включает в себя следующие элементы:

1. осуществление переливания небольших доз крови;
2. употребление препаратов спазмолитического и токолитического типа;
3. чтобы избавиться от маточно-плацентарного кровотечения, повысить свертываемость крови и укрепить стенки сосудов врачи прописывают беременным гормональные препараты;
4. рекомендовано применение седативных средств, яркими примерами являются настойки пустырника и валерьяны;
5. осуществляются профилактические действия, направленные на предотвращение развития гипоксии и эндометрита.

При наличии такого диагноза, как центральное предлежание плаценты особенно опасным периодом является первый триместр, который длится до 12 недели беременности. Если же это время не принесло никакой симптоматики и кровотечений, то все равно не стоит расслабляться.

В тех ситуациях, когда выявление патологии происходит на 20-22 неделе беременности, соблюдение всех предписаний доктора может поспособствовать передвижению плаценты на требуемое место. Если в этот период появляется даже малейшее кровотечение нужно немедленно вызывать «скорую помощь». Когда же происходит повторное выделение крови, то женщину помещают в условия стационара на период до самого рождения малыша. Только таким образом можно уменьшить риск отслоения плаценты, сильной потери крови и развития всевозможных осложнений.

Если патология расположения плаценты присутствует до 36 недель, тогда пациентка сразу же госпитализируется и рассматривается вопрос о ее родоразрешении. Из полученной информации вытекает, что если на 38-39 неделях беременности у женщины присутствует центральное предлежание плаценты, то родовая деятельность выполняется только с помощью кесарево сечения. Проведение природных родов строго противопоказано, поскольку существует риск развития сильных осложнений.

Наличие диагноза центральное предлежание плаценты на 20 и более недели беременности - это 100% показание к проведению кесарева сечения, поскольку ребенок не сможет самостоятельно выйти из матки в связи с тем, что ее вход перекрыт плацентой.

Чем больше риски развития осложнений и сильнее кровотечение, тем экстреннее происходит назначение кесарева сечения независимо от срока беременности.

Если женщина отказывается ехать в стационар и хочет лечиться в домашних условиях, то ей нужно полностью выполнять указания доктора, чтобы не возникало кровотечений, а тем более отрыва плаценты.

Отмечено, что даже самые дорогостоящие лекарственные препараты не гарантируют того, что плацента вернется на положенное место, в особенности, если ее закрепление произошло на задней стенке. Но поспособствовать этому или хотя бы предотвратить развитие осложнений можно с помощью следующих действий:

• нужно больше времени проводить в постели, отказавшись от работы по дому;
• в пищу следует добавить продукты, обогащенные большим количеством белков и железа;
• необходимы регулярные прогулки на свежем воздухе;
• следует на время отказаться от секса;
• стоит избегать стрессовых ситуаций;
• на время исключите любые физические нагрузки, даже гимнастику для беременных.

Поведение во время послеоперационного периода

Согласно отзывам молодых матерей, у которых присутствовал диагноз центральное предлежание плаценты, после родовой деятельности уже нет никакого риска. Такие мнения являются ошибочными. Даже если роды прошли без каких-либо осложнений, то после их окончания все равно имеется довольно большой риск развития кровотечения. Причиной такого состояния является низкая способность к сокращению тела матки в той зоне, где была размещена плацента.

С учетом того, что большое количество молодых мам после подобного диагноза страдают от анемии и гипотонии, то хотя бы несколько месяцев после родов нужно еще себя поберечь.

После выписки из родильного дома не нужно сразу же заявлять, что с вами все хорошо и приступать к выполнению скопившейся за долгое время домашней работы, женщине необходим покой как в физическом, так и в эмоциональном плане.

Попросите ближайших родственников помочь вам с малышом, а сами уделяйте больше внимания сну, отдыху и прогулкам с ребенком. Особо важное значение имеет правильное питание, которое поспособствует нормализации гемоглобина в крови. При этом стоит учесть тот факт, что от качества питания мамы зависит и качество питания ее ребенка.

Рекомендовано выполнять грудное вскармливание, это положительно повлияет как на мать, так и на ее ребенка. В процессе вскармливания, малышу будет передаваться присутствующее в организме женщины железо, а это очень важно, если ребенок страдает таким заболеванием как анемия. Что касается матери, то при грудном вскармливании повышается интенсивность сокращения матки, а это предотвращает риск повторного возникновения кровотечений.

Профилактические мероприятия

Многие женщины, еще в период планирования беременности, услышав о такой проблеме как центральное предлежание плаценты, задаются вопросом, возможно ли предотвратить появление данной патологии.

Профилактикой развития такого заболевания является следование правильному образу жизни, избегание абортов и других манипуляций, направленных на травматизацию стенок матки. Для выполнения таких требований в процессе половых актов нужно применять контрацептивы и строго следить за своей репродуктивной системой. Кроме того, необходимо регулярно посещать гинеколога, чтобы вовремя диагностировать и провести терапию заболеваний половой системы.

Особенный контроль за своей жизнедеятельностью должны проводить женщины, входящие в возрастную группу выше 35 лет, а также женщины, которые имеют вторую беременность и в прошлом у них уже диагностировалось центральное предлежание плаценты.

При наличии разнообразных гормональных расстройств планирование беременности должно проводиться только после их полноценного устранения.

К сожалению, даже если женщина приложила все усилия, чтобы предотвратить развитие такого диагноза, все равно возможно его появление: это связано с аномалией плодного яйца. В этой ситуации единственное, что остается - следовать всем предписаниям доктора и тогда существует вероятность, что к 20 недели беременности плацента займет предназначенное для нее положение.

В результате полученной информации, можно выделить, что если в ходе протекания беременности плацента не вернулась на положенное ей место, то единственной возможностью сохранить жизнь матери и ребенка является кесарево сечение. Если даже вы всю жизнь мечтали родить ребенка самостоятельно, то лучше отказаться от этой мечты, нежели лишиться жизни или потерять своего малыша.

Центральное предлежание плаценты - это серьезное заболевание, которое требует постоянного контроля, иначе велика вероятность развития осложнений.

скриннинга, беременная женщина может услышать диагноз "низкое расположение плаценты" или "низкая плацентация". Как правило, этот диагноз вызывает множество страхов и опасений. Чем опасен такой диагноз, какой образ жизни показан до родов, какие варианты родоразрешения, от чего это зависит.

Что такое низкая плацентация у беременных

Иногда плацента развивается несколько ниже, чем это должно быть, низким считается расположение плаценты ближе, чем на 5.5-6 см от внутреннего зева матки до нижнего края плаценты. Такое состояние может представлять определенную опасность во время беременности.

Примечание. Низкое расположение плаценты еще могут называть низкой плацентацией.

При низком расположении, по мере роста плода, он оказывает на плаценту все более сильное давление, возрастают риски внешнего на нее воздействия или преждевременной отслойки плаценты.

На поздних сроках при низко расположенной плаценте есть риск пережатия плодом пуповины и повреждения плаценты за счет активных движений. Кроме того, нижние сегменты матки хуже кровоснабжаются в сравнении с днем матки, что чревато формированием гипоксии плода.

Нужно понимать, что диагноз "низкое расположение плаценты" или "низкая плацентация", поставленный до 30-34 (а иногда и до 36) недели беременности, - это еще не окончательный диагноз. Плацента может передвигаться (ниже о миграции плаценты), стенки матки растягиваются неравномерно, и есть большая вероятность, что к 34 неделе плацента будет выше, чем 5-6 см от внутреннего зева матки. При этом, если диагноз был поставлен, даже на ранних сроках, беременная женщина должна соблюдать определенные рекомендации по образу жизни и регулярно (как предпишет врач) обследоваться.

Если расположение плаценты после 34 недели остается низким, то есть риск, что роды будут путем . Но, справедливости ради, нужно отметить, что большинство женщин , просто от акушера требуется больше внимания. Также будет проводиться постоянный мониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки.

Миграция плаценты при низкой плацентации

В течении беременности плацента немного меняет свою толщину и общий объем, это обусловлено тем, что одни участки плаценты разрастаются, а другие атрофируются (уменьшаются), тем самым меняется и вид плаценты, и ее локализация.

Низкое расположение плаценты часто выявляют в ранние сроки, но по мере роста плода и увеличения размеров матки, она растет, поднимаясь ближе ко дну матки. Как правило, ближе к моменту родов, детское место занимает правильное положение. Так происходит при прикреплении плаценты по задней стенке.

Передняя стенка обладает большей растяжимостью, но низкое крепление плаценты по передней стенке более опасно.

При расположении плаценты по передней стенке, и только при таком, может произойти условная миграция плаценты вниз. Происходит это за счет того, что передняя стенка растяжима сильнее, и если задняя тянется в напрвлении от шейки и вверх, ко дну, то передняя стенка - и от центра, и в стороны, и ко дну и к шейке матки. Поэтому может происходить, как бы "опущение плаценты", т. е, сама матка выянется вверх, а плацента при этом останется близко к шейке матки.

Это будет предпосылками для формирования низкой плацентации, или даже .

Причины низкой плацентации

В обычных условиях у молодых и здоровых женщин плацента крепится в нормальном положении. Причинами низкой плацентации обычно бывает неблагополучие внутри матки:

• воспалительные процессы стенок матки;
• инфекционные поражения стенок матки;
• последствия и абортов;
• выскабливания матки;
• рубцы после кесарева сечения;
• швы после операций;
• миома матки;
• недоразвитие матки, двурогая, седловидная матка, инфантильная матка;
• многоплодная беременность;
• возраст мамы старше 30-35 лет.

Ощущения при низкой плацентации

Чаще всего низкая плацентация внешне и по ощущениям никак себя не проявляет. Иногда могут возникать и в пояснице или «кровомазание». Последнее является признаком отслойки плаценты на небольшом участке. Поэтому так важно сообщать своему доктору о появлении даже самых незначительных кровянистых выделений.

Чаще выявляется низкая плацентация при проведении плановых или дополнительных УЗИ.

Чему грозит низкая плацентация при беременности

В большинстве случаев в третьем триместре плацента поднимается и о былых переживаниях у будущих мам не остается и следа.

• Если плацента расположена низко при первом УЗИ на сроках в 12-16 недель, подов для волнения нет. Скорее всего по мере роста матки плацента изменит свое положение и поднимется вверх. При этом процесс вынашивания плода не нарушается, и роды проходят самостоятельно. Без каких-либо осложнений.
• Если низкая плацентация выявлена в сроки 20-ти недель, также не стоит переживать, именно с этого периода начнется активный рост плода и поднятие плаценты выше.
• Если низкая плацентация будет выявлена после 30-ти недель, понадобится дополнительный контроль. Но также не стоит слишком переживать, потому что плацента может мигрировать до 34-36 недель включительно.

Важно помнить, что если о время второго контрольного УЗИ скрининга до 20 недель, врач-сонолог констатирует расположение плаценты, то это еще ни о чем не говорит. Вспоминаем, что плацента растет вплоть до 36 недель.

Сам факт низкой плацентации не повод для волнения, особенно в период первой половины беременности. Это всего лишь подсказка для наблюдающего доктора, чтобы он понимал - эта беременность имеет свои индивидуальные особенности.

Поводами для волнения станут очень низкое расположение плаценты с формированием частичного или полного предлежания. Опять же, врач по результатам УЗИ и вашему состоянию точно кажет вам, насколько низко расположена плацента и каковы прогнозы.

Если после 36 недели беременности положение плаценты не нормализовалось, то в 38 недель женщина госпитализируется в стационар, и находится под наблюдением врачей.

Еще раз повторимся, в большинстве случаев, никаких причин для волнения нет.

При низкой плацентации запрещено

При обнаружении низко расположенной плаценты, необходимо следить за ситуацией в динамике, для этого есть смысл сделать контрольное УЗИ в 24-26 и 34-36 недель.

• Избегать физической нагрузки, напряжение передней брюшной стенки, бег и прыжки. Это приводит к сокращениям стенок матки и их напряжению, что увеличивает риск отслойки плаценты.
• Максимальный покой, частый, продолжительный отдых, обязательно нужно высыпаться.
• Запрещены поднятия тяжестей, резкие движения и рывки.
• Гармоничное психическое состояние, будущая мама должна быть расслаблена и спокойна. Стресс категорически противопоказан!
• На ночной и дневной сон, на отдых стоит подкладывать подушечку под ноги, чтобы они были чуть выше уровня таза.

Секс при низкой плацентации

При низкой плацентации, если плацента лежит ближе 5 см от края внутреннего зева матки, и об этом говорит второй УЗИ скрининг, временно стоит отказаться от интимной жизни и сохранять .

Это объясняют тем, что при таком положении плацента находится близко к шейке матки и ритмичные толчки, сокращение и напряжение мышц матки во время оргазма может приводить к угрозе отслойки плаценты.

Не стоит рисковать, если и после 20-22 недель плацента располагается низко. До этого срока, если угрозы для беременности нет, секс допустим, но только без резких движений и глубокого проникновения.

Еще раз напомним, что в 95% случаев плацента принимает свое нормальное положение без каких либо проблем.

Вам необходимо хорошо высыпаться и сохранять спокойствие и одевать комфортную одежду для беременных. Купите в Мамином Магазине:

• удобную

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Медянникова Ирина Владимировна. Акушерские и перинатальные аспекты аномальной плацентации: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Медянникова Ирина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Пермская государственная медицинская академия"].- Пермь, 2007.- 152 с.: ил.

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса о патогенезе, течении беременности и родов при аномалиях плацентации (обзор литературы) 11

1.1. Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации 13

1.2. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при аномальном расположении плаценты 20

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования 24

2.1. Клиническая характеристика групп 24

2.2. Методы исследования 33

2.2.1. Параклинические исследования 33

2.2.2. Изучение функционального состояния фетоплацентарного комплекса 35

2.2.3. Оценка состояния новорожденных 37

2.2.4. Патоморфологическое исследование последов 38

2.2.5. Статистическая обработка данных 39

Глава 3. Особенности течения гестационного периода при аномальной локализации плаценты и вариантах её миграции 41

3.1. Варианты миграции плаценты 41

3.2. Особенности течения беременности при аномалиях плацентации 48

3.3. Лабораторные показатели у беременных с аномальным расположением плаценты 53

3.3.1. Данные обследования на урогенитальные инфекции 53

3.3.2. Параклинические исследования 55

3.3.3. Оценка показателей гемостаза 57

Глава 4. Морфофуекциональные особенности фетоплацен-тарного комплекса у беременных с аномалиями плацентации 60

4.1. Оценка данных сывороточных маркёров фетоплацентарной системы 60

4.2. Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии... 64

4.3. Патоморфология плацент при атипичной локализации и вариантах миграции 81

Глава 5. Особенности течения родов при аномальном расположении плаценты и вариантах её миграции ... 91

5.1. Особенности течения родов 91

5.2. Состояние новорожденных у женщин с аномалиями расположения плаценты 100

Глава 6. Организационно-функциональная модель системы ведения беременных с аномалиями плацентации в условиях крупного города 108

Заключение 115

Список литературы 127

Введение к работе

Актуальность исследования. Одной из основных проблем современного акушерства является разработка эффективных мер профилактики материнской и перинатальной смертности. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, следует отметить, в частности, аномальное расположение плаценты (АРП) - предлежание и низкое ее положение.

По данным литературы , частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкой плацентации - до 9,1% . Перинатальная смертность при АРП достигает 22,2%о - 81%о . Материнская смертность при предлежании плаценты составляет от 2%о до 10%о .

Изучению предлежания плаценты и низкого ее положения посвящен ряд исследований . Акушерский аспект проблемы АРП заключается в решении вопроса сохранения или пролонгации беременности при кровотечении, возникшем вследствие АРП. С точки зрения перинатологии данная проблема представляет, прежде всего, интерес с позиций развития острой/хронической плацентарной недостаточности (ПН) с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного. Однако многие вопросы патогенеза, этиологии, течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при АРП остаются до настоящего времени не изученными.

С увеличением срока беременности плацента движется от центра (внутреннего зева шейки матки) кверху. Это перемещение получило название «феномена миграции» плаценты . Авторы единодушны во мнении, что процесс «миграции» приводит к осложнениям во время беременности (угрозе прерывания, кровотечениям, преждевременным родам) и в родах (кровотечению, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности). Однако в исследованиях отечественных и зарубежных авторов механизм миграции плаценты полностью не выяснен. Имеются клинико-анатомические данные о нарушении функции плаценты при АРП .

Однако отсутствуют комплексные клинико-лабораторные и специальные методы исследования функционального состояния плаценты, на основании которых можно было бы сделать заключение о наличии или отсутствии ПН при «миграции» плаценты, сформулировать её степень тяжести. Не представлена сравнительная характеристика мигрирующей и низкорасположенной плаценты. Отсутствуют патоморфологические исследования плацент, в которых оценивалось бы влияние АРП на строение ворсинчатого хориона, степень зрелости ворсин, исходы беременности и родов, состояние плода и новорожденного.

Цель исследования - снижение частоты и степени тяжести акушерских и перинатальных осложнений при аномалиях расположения плаценты.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска формирования аномалий расположения плаценты в матке.

2. Выделить варианты и типы миграции, скорость смещения плаценты в динамике гестационного процесса.

3. Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода при аномалиях расположения плаценты.

4. Исследовать морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с аномалиями расположения плаценты.

5. Внедрить комплекс организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий у беременных с аномальной локализацией плаценты в практику работы родовспомогательных учреждений крупного города.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка современных факторов риска, особенностей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с АРП при различных видах патологии локализации и вариантах миграции плаценты.

Впервые изучены варианты (незавершенная и завершенная миграция) и типы процесса смещения плаценты (быстрый, умеренный, медленный) при исходно атипичной ее локализации в матке.

Исследование состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) с помощью высокоинформативных методов исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ, гормональные, гемостазиологические, патоморфологические) позволили на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза формирования ПН при АРП. Установлена, в частности, роль инфекций урогенитального тракта в возникновении АРП, развитии ПН, повреждении плацентарного барьера и формировании ВУИ плода.

Впервые доказаны корреляции клинического течения гестационного периода и перинатальных исходов с вариантами АРП/миграции и морфологическими изменениями последа.

Практическая значимость. Обнаружена необходимость выделения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции в группу высокого риска по акушерской и перинатальной патологии.

Высокий индекс ИППП в виде ассоциированных форм и бессимптомное их течение определили необходимость патогенетически обоснованного обследования пациенток вне беременности на этапе прегравидарной их подготовки.

Представлена патоморфологическая характеристика последов, позволяющая оценить тяжесть ПН и ВУИ для плода, прогнозировать возможные осложнения у новорожденных и проводить соответствующую коррекцию.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования для данной группы женщин, позволяющий диагностировать и оценивать степень ПН в зависимости от варианта АРП. Данный комплекс представлен динамическим УЗИ, изучением БФП плода; допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода; KTF плода; гормональными иссле дованиями для оценки ФПК; изучением системы гемостаза беременных и патоморфологическим исследованием последов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При исходно низком положении плаценты в матке наблюдается процесс её миграции, варианты которого определяют риск возникновения осложнений беременности и родов, нарушений в фетоплацентарном комплексе и состоянии новорожденного.

2. Степень выраженности плацентарной недостаточности коррелирует с вариантами аномального расположения плаценты и видами ее миграции. Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании плаценты (отсутствии миграции).

3. Использование в течение беременности методов комплексной функциональной оценки системы «мать - плацента - плод» позволяет диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реали-зовывать лечебно-профилактические мероприятия, определяющие акушерскую тактику.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Центра планирования семьи и репродукции (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006); Всероссийской научно-практической и учебно методической конференции (Пермь, 2006); международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007).

Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2006), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2007).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 работы отечественных и 141 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 27 рисунками.

Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации

Основным осложнением беременности и родов при предлежании и низком расположении плаценты является кровотечение, нередко - массивное. По данным Ф. Ариас, L. Savey , у большинства женщин (65%) первый эпизод кровотечения при предлежании плаценты наблюдается после 30 нед беременности. Авторы отметили также, что у 1/3 женщин с данной акушерской патологией кровотечение возникает до 30 нед гестации, у 1/3 - в30-35 нед и у 1/3 -после 30 нед.

Согласно данным М.К. Krishna , кровотечение при предлежании плаценты наблюдается в 24 - 28 нед беременности, затем - в 28 - 32, 32-36 и 36-40 нед (10,3%, 21,4%, 38,5% и 29,8% соответственно). В 66,6% кровотечение отмечается при неполном предлежании и в 33,4% - при полном предлежании плаценты. Автором отмечено, что при неполном предлежании в 14% кровотечение возникает впервые до 32 нед беременности, в то время как при полном предлежании плаценты - в 26% случаев. При полном предлежании кровотечение впервые появляется при сроке беременности до 36 нед, при неполном - в 47,7% в том же сроке беременности . Известно также, что 65% женщин поступает в стационар при первом эпизоде кровотечения, 25% - при втором, 6% - при третьем, 4% - спустя 4-5 дня от начала кровотечения . При этом выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются в 58% случаев.

Вид предлежания оказывает влияние на характер кровотечения . Так, при полном предлежании плаценты кровотечение нередко начинается, во II триместре беременности; при неполном предлежании характерным является возникновение кровотечения в III триместре или в родах. Согласно данным М.А. Репиной , кровотечение во время беременности чаще возникает при полном предлежании плаценты.

Подчеркивается также учащение кровотечений в последние две недели беременности, когда в организме женщины происходит многообразная перестройка, направленная на обеспечение родового акта. Основой кровотечения при этом является отслойка плаценты вследствие растяжения нижнего сегмента. У подавляющего большинства женщин с началом кровотечения развертывается клиника преждевременных родов . При полном предлежании. плаценты кровотечение почти у половины беременных появляется до 33 нед, при частичном - в 52,4% .

Согласно данным А.П. Вайткувене , у 26,2% беременных с предлежа-нием плаценты имевшее место кровотечение из половых путей впервые отмечено в сроке до 20 нед беременности: до 12 нед - у 12,5% женщин, в 12 - 16 нед - у 4,1%, в 17 - 20 нед - у 9,6% наблюдаемых. По данным З.А. Ахмедовой, Л.И. Степановой , у 33,8% женщин, поступивших в стационар, наблюдалось однократное и у 66,2% - повторные эпизоды кровотечений. У 57% женщин кровотечение впервые возникло в сроке до 38 нед беременности, у 15% - до 28 нед и у 43% - в 38 - 40 нед.

В последние годы накоплен значительный опыт изучения вторичных дефектов в системе гемостаза при гестационных кровотечениях . Имеются единичные сообщения об изменении системы гемостаза при предлежании плаценты и низком ее расположении , указывающие на определенную связь этих показателей с особенностями морфологии плацентарного ложа и плаценты. При патологии плаценты тромбогенные свойства крови зависят от выраженности в ней, в частности, некротических процессов .

Течение гестации при низкой плацентации часто осложняется клинической картиной угрозы прерывания беременности, при этом характер симптомов во многом определяется сроком беременности и локализацией плаценты относительно передней или задней стенок матки . Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты и низкое ее расположение, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может быть причиной прерывания беременности .

В I триместре беременности при низком расположении плаценты на передней стенке матки наиболее часто появляются боли внизу живота и пояснице, тогда как при формировании плаценты на задней стенке ведущим симптомом являются кровянистые выделения из половых путей, сочетающиеся с болевым симптомом. Во II триместре частота угрозы прерывания беременности, снижается, но остается более высокой при расположении плаценты на передней стенке матки (46,5%); при этом более часто наблюдается болевой симптом (18,4%) и сочетание указанных симптомов, несколько реже (9,7%) возникают кровянистые выделения из половых путей .

В III триместре беременности при локализации плаценты на передней стенке матки число осложнений снижается более чем в 2 раза по сравнению со II триместром, тогда как при расположении плаценты на задней стенке матки частота осложнений несколько повышается и составляет соответственно 21% и 38,6%; более часто наблюдаются такие осложнения как угроза преждевременных родов и частичная отслойка низко расположенной плаценты. Преждевременные роды происходят соответственно у 6% и 10,4% пациенток. При низкой плацентации повышается не только возбудимость миометрия, но нарушается и синхронный характер сокращений матки, что нередко приводит к частичной отслойке плаценты. Прерывание беременности при низкой плацентации наблюдается в основном за счет преждевременной отслойки низко расположенной плаценты; ведущим фактором при этом является повышение сократительной активности матки . Следует обратить внимание на то, что нередко при аномально расположенной плаценте имеются указания на наличие в I триместре беременности кровянистых выделений, являющихся свидетельством угрозы выкидыша и глубокого врастания хориона в подлежащие ткани матки . Таким образом, основными симптомами угрозы прерывания беременности при низкой плацентации являются маточные кровотечения, болевой симптом и повышение сократительной активности матки.

Характерной особенностью предлежания плаценты является также наличие у беременных гипотензивного синдрома , встречающегося у 1/3 - 1/4 женщин. Известно также, что низкая плацентация может в какой-то мере предотвратить артериальную гипертензии при беременности.

Имеются сообщения о развитии у беременных с предлежанием плаценты раннего токсикоза и гестоза . Токсикоз 1-ой половины беременности встречается у 50% женщин с предлежанием плаценты ; отмечено наличие гестоза у 8,6% пациенток: у значительного числа - отёчный компонент, у каждой третьей - гестоз средней степени тяжести. В то же время R.D. Jelsema, R.K. Bhatia, I.E. Zador утверждают, что низкая плацентация сочетается со снижением риска преэклампсии за счёт повышенного плацентарного кровообращения.

Другой особенностью при предлежании плаценты является прогрессирующая анемизация беременной как следствие гиповолемии на фоне повторных кровотечений . Дефицит ОЦК при этом является следствием уменьшения эритроцитарного и плазменного объемов крови .

Основными осложнениями в родах при предлежании плаценты и низком ее расположении являются кровотечение, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), гипоксия плода. Число преждевременных родов составляет при этом 40 - 60% . При консервативном родоразрешении в последовом и раннем послеродовом периодах погибает большее число женщин, чем при оперативных вмешательствах . В 17,5 - 34% наблюдений при предлежании отмечается приращение плаценты ; при полном предлежании - у 10% женщин .

Клиническая характеристика групп

Проспективно наблюдались 148 женщин (основная группа) с аномальным расположением плаценты. Низкая плацентация выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в сроке 14-16 нед беременности. Согласно классификациям аномалий плацентации и вариантов миграции плаценты Г.М. Савельевой, И.С. Сидоровой, Е.И. Фокина, В.В. Хачапуридзе , критерием включения пациенток в основную группу являлось расположение плаценты (в 14 - 16 нед) на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева шейки матки.

В качестве контрольной группы обследовано 60 практически здоровых беременных с нормальной плацентацией.

С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль процесса миграции с оценкой положения/расстояния нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву. Получив разнообразие физических и функциональных параметров процесса миграции и плацентации, а также клинических характеристик обследуемых пациенток, нам представилось целесообразным деление вариантов миграции/плацентации относительно внутреннего зева шейки матки. Проведён анализ клинических характеристик, периода гестации и родов беременных основной группы в зависимости от положения плаценты и реализации процесса ее миграции (рис. 1 - Дизайн исследования):

I подгруппа (19,6%) - 29 пациенток с полным и неполным предлежанием плаценты; процесс миграции отсутствовал.

II подгруппа (37,2%) - 55 женщин с низким расположением плаценты вследствие неполной (незавершённой) миграции (нижний край плаценты ниже 5 см от внутреннего зева).

III подгруппа (43,2%) - 64 беременные, у которых в результате полной (завершённой) миграции плацента переместилась в верхние отделы матки (нижний край плаценты на 5 см выше внутреннего зева). Возраст беременных основной и контрольной группы колебался от 16 до 40 лет (табл. 1). Большинство пациенток основной группы (р 0,01) были в возрасте от 26 до 35 лет (62,1%), контрольной - от 20 до 25 лет (55,0%). Средний возраст в контрольной группе составил 23,8±3,9 лет, в основной -29,4±6,6 лет. При предлежании и низком расположении плаценты (I, II подгруппы) значительное число беременных (31,0%, 30,9%) наблюдалось в возрасте 26-35 лет; в III подгруппе обследованных с полной миграцией плаценты (р 0,01) - в возрасте 31-35 лет (35,9%). Наибольшее число пациенток в возрасте 36-40 лет были с предлежанием плаценты (20,7%). Проведённый анализ свидетельствует о том, что аномальное расположение плаценты и процесс её миграции достоверно чаще встречаются в более позднем репродуктивном возрасте (старше 30 лет). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.

Большинство женщин основной группы (85,2%) в детстве были подвержены инфекционным и воспалительным заболеваниям, в контрольной группе таковых наблюдалось 35,3%. Среди болезней детского возраста отмечались корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветряная оспа, коклюш. Экстрагенитальные заболевания отмечены у 104 (70,3%)) пациенток основной группы; 22 (14,9%) имели сочетанную патологию.

У женщин с АРП хроническая патология (табл. 2) органов сердечнососудистой и мочевыделительной систем встречается чаще (р 0,001) в сопоставлении с данными контроля. Высокой является сердечно-сосудистая заболеваемость у беременных I подгруппы (р 0,01), у каждой пятой выявлены болезни органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит). Болезни щитовидной железы у исследуемых пациенток II и III подгрупп диагностируются в два раза чаще, чем в контроле. Хронические заболевания мочевыделительной системы встречается достоверно чаще во всех обследованных подгруппах: I - 24,1% (р 0,05), П-30,9%(р 0,01), III - 35,9% (р 0,001).

Количество экстрагенитальной патологии, в том числе инфекционного характера (тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, цистит) выше (р 0,01) у пациенток II подгруппы. Число заболеваний на одну беременную (рис. 2) наиболее значимо у женщин с низкой плацентацией (1,02), самое низкое - с мигрирующей плацентой (0,92). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.

Изучены особенности менструальной и генеративной функции обследуемых пациентов. К моменту появления менархе возраст женщин с АРП отличался от контроля и составил соответственно 14,4±0,3 и 12,9±0,5 лет. Все беременные контрольной группы имели нормальный менструальный цикл продолжительностью 24-30 дней. У 72 (48,6%) пациенток основной группы имелись нарушения менструального цикла типа гиперполименореи, дисменореи и нерегулярного характера месячных. Женщины с АРП отмечали более раннее начало половой жизни (16,7±0,26 лет), в контроле - в 17,9±0,91 лет. В браке состояли 66,7% беременных основной группы и 81,3% контрольной.

У наблюдаемых основной группы (табл. 3) воспалительные заболевания матки и придатков, патология шейки матки, дисфункция яичников фиксировались достоверно чаще (р 0,001), чем в контроле. Только у беременных с АРП в анамнезе выявлены миома матки, киста/кистома яичника; бесплодие отмечалось у 4 (7,3%) женщин II подгруппы.

Гинекологические заболевания отмечали 12 (20,0%) пациенток контрольной группы; число заболеваний на одну женщину составило 0,2 (рис. 2). Осложнения гинекологического анамнеза были у 80 (54,1%) беременных с АРП, у 61 (41,2%) - сочетанные; число заболеваний на одну женщину составило 1,67.

Варианты миграции плаценты

В литературе остаётся дискутабельным вопрос о влияние локализация плаценты на развитие плода. Так, Г.М. Савельева и соавт. продемонстрировали, что АРП на передней и задней стенках матки выявляются с одинаковой частотой (40%). При изучении миграции плаценты М.А. Фукс отмечает значительное снижение аномальной локализации по задней стенке. З.С. Ходжа-ева в своих исследованиях отмечает, что низкая локализация плаценты чаще происходит на передней стенке матки. По данным А.И. Круч , положение плаценты на задней стенке матки является наиболее благоприятным, что, по-видимому, обусловлено особенностями маточного кровоснабжения.

В работе В.В. Хачапуридзе, Ф.А. Фазыловой представлена зависимость «миграции» плаценты от стенки локализации плаценты и срока беременности. Наиболее интенсивная «миграция» при локализации плаценты на передней стенке матки происходит в 24-32 нед беременности, в случаях расположения плаценты на задней стенке матки - в 26-36 нед.

По данным А.В. Венцкаускас и А.Л. Вайткувене , на выраженность и частоту осложнений влияет скорость миграции плаценты. Выделяют быструю миграцию плаценты (неблагоприятную) - более 2см за 4 нед беременности и медленную (благоприятную) - 2см за 8-10 нед беременности. Исход для плода при быстрой миграции исключительно неблагоприятный (частота выкидышей составляет 43,7%, перинатальная смертность - 16,7%). При медленной миграции уменьшается частота абортов (5,8%) и показатель перинатальной смертности (9,4%).

У 148 наблюдаемых нами женщин в 14 - 16 нед сроке беременности по УЗИ выявлено АРП; нижний край последней находился на расстоянии менее 2см от внутреннего зева шейки матки. Как и в контрольной группе, плацента локали зовалась преимущественно на задней стенке матки (табл. 8), но в основной группе случаев ее прикрепления на передней стенке достоверно больше (р 0,001).

В целом, процесс миграции наблюдался у 119 (80,4%) женщин. Миграция плаценты выше 5см над уровнем внутреннего зева произошла у 64 (43,2%) беременных, до 5см над уровнем внутреннего зева - у 55 (37,2%) пациенток. Таким образом, выделились два варианта миграции: полная (завершенная) и неполная (незавершенная, до уровня низкого расположения плаценты). В 29 (19,6%О) наблюдениях миграция отсутствовала (полное и неполное предлежание плаценты).

По передней стенке матки (табл. 9) миграция плаценты отмечена у 45 (75,0%) пациенток из 60, из них у 18 (30,0%) имел место завершенный процесс миграции, у 27 (45,0%) - незавершенный. При локализации плаценты на задней стенке матки, миграция наблюдалась в 66 (82,5%) случаях из 80, из них у 38 (47,5%) - вариант полной миграции, у 28 (35,0%) пациенток - миграция была неполной.

Итак, статистически достоверной зависимости процесса миграции от локализации плаценты на стенках матки не обнаружено (t = 1,07, р 0,05). В то же время полная миграция чаще происходила по задней стенке матки, чем по передней, соответственно 47,5% и 30,0% наблюдений (р 0,05). Неполная миграция плаценты чаще зафиксирована по передней стенке (р 0,05), что, возможно, связано с более ранней и выраженной структурной перестройкой нижнего отдела передней стенки матки, участвующего в формировании нижнего сегмента.

Проведен анализ темпа миграции плацент относительно локализации последних на стенках матки и варианта самого процесса (завершенная и незавершенная миграция). С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль расположения нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву.

При локализации плаценты по передней стенке матки процесс миграции начинается в 16 нед беременности (табл. 10, рис. 3); до 20 нед скорость составляла 0,15-0,27см/нед (медленный тип миграции). Наиболее выраженное перемещение плаценты отмечено в сроке 21-28 нед беременности. Так, скорость миграции в 22 нед составила 0,33см/нед, достигая наивысшей интенсивности в 24 нед - 0,52см/нед (р 0,05). В период гестации 25-28 нед происходит постепенное снижение активности процесса миграции от 0,44 до 0,32см/нед (умеренный тип), завершающийся к 32 нед.

Зафиксирована корреляционная связь скорости миграции плаценты и осложнений беременности. Так, интенсивный темп процесса миграции плаценты в 22-24 нед (быстрый тип), как правило, сопровождался симптомами рецидивирующей угрозы прерывания (зависимость прямая, сильная и достоверная; гху = + 0,92, р 0,001).

По задней стенке матки плацента мигрировала в период 18-35 нед гестации. Темп миграции был более выражен с 24 до 30 нед, скорость процесса составила 0,32 и 0,27см/нед соответственно, достигая максимума в 25-26 нед гестации - 0,37см/нед (умеренный темп). Сравнивая средние показатели темпа миграции относительно стенок матки, было отмечено, что по задней стенке скорость миграции 1,5-2 раза меньше, чем по передней и достоверно ниже в сроке 22-28 нед беременности (р 0,05); «перемещение» плаценты имеет методичный характер, при этом она проходит последовательные и более продолжительные этапы (нарастания, максимума и снижения скорости).

Процесс незавершенной миграции (табл. 11, рис. 4) отмечен с 17-18 нед гестации и завершался уже в 29-30 нед. Максимальная скорость (0,51см/нед) соответствовала быстрому типу миграции плаценты (неблагоприятному) и регистрировалась в 22-24 нед беременности (р 0,05). Резкая смена темпа (отсутствие умеренного типа миграции), скачкообразные короткие этапы нарастания и снижения скорости процесса наглядно проявлялись выраженностью клиники с доминирующим симптомом мажущих кровянистых выделений из половых путей.

При варианте полной миграции скорость процесса до 26 нед беременности нарастала постепенно, достигая максимума в 26-27 нед - 0,45см/нед (умеренный тип миграции). В период гестации 30-35 нед темп миграции постепенно снижается - от 0,40 до 0,20 см/нед (медленный тип).

Выявлено неблагоприятное сочетание локализации и варианта процесса миграции - незавершенный вариант миграции по передней стеке матки (табл. 12, рис. 5). У женщин II подгруппы с преимущественной локализацией плаценты на передней стеке матки фиксировались максимальные показатели скорости миграции - 0,65 см/нед (22-24 нед) и более тяжелая симптоматика с наличием кровотечений и ЖДА. Угроза прерывания беременности (тонус матки - по УЗИ, боли внизу живота) диагностировалась на протяжении всех триместров гестации.

Бессимптомное течение процесса миграции плаценты наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки; темп процесса соответствовал медленному и умеренному типу, достигая максимума в 29-31 нед (0,38 см/нед). В 32% наблюдений при варианте полной миграции по задней стенке матки плацента достигала дна матки. Итак, выявлены возможные факторы, влияющие на процесс миграции плаценты: локализация плаценты относительно стенок матки и вариант процесса миграции. На передней стенке матки миграция протекает более интенсивно, чем при её расположении на задней стенке. При неполной/ незавершенной миграции плаценты может быть быстрый тип миграции. Все этапы процесса (нарастания, пика и. снижения скорости) при полной миграции происходят по умеренному и медленному типам. Неблагоприятным процессом «перемещения» плаценты оказался незавершенный вариант миграции по передней стеке матки; зарегистрированы максимальная скорость миграции и более тяжелая симптоматика. Наблюдалась связь интенсивности темпов процесса миграции и тяжести клиники угрозы прерывания беременности. Бессимптомное течение наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки (в каждом третьем случае плацента достигала дна матки).

Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии

Оценка степени созревания плаценты по данным УЗИ показала (табл. 19), что для АРП характерно запоздалое созревание плаценты (ЗСП), выявленное у 73 (49,3%о) беременных; преждевременное созревание плаценты (ПСП) наблюдалось у 18 (12,2%) пациенток, нормальное - у 57 (38,5%). Достоверно чаще ЗСП и ПСП отмечалось у женщин с низкой плацентацией, соответственно 67,3% и 16,4% (р 0,01). У пациенток с предлежанием ЗСП имело место в 41,4% наблюдений, ПСП - в 10,3% ; при мигрирующей плаценте соответственно в 37,5% и 9,4%о случаев. В контрольной группе только у 2 (3,3%) беременных выявлено ПСП. Итак, нарушения созревания плаценты могут являться причиной особен-ностей процесса её миграции.

ЗВУР плода зафиксирована (табл. 20) только в основной группе при преждевременном/запоздалом созревании плаценты и достоверно чаще (р 0,01) наблюдалась при низкой локализации с запоздалым созреванием плаценты (21,8%). Известно, что изменение толщины плаценты является эхографическим маркером ПН. Поскольку у пациенток с атипичной локализацией плаценты чаще имели место ЗСП (49,3%) и ПСП (12,2%), мы проанализировали, в динамике гестационного периода, плаценты с нарушением процесса созревания. При плацентометрии во время эхографического исследования- проводилось измерение центральной части плаценты. Данные исследования показали, что при 26-28 недельном сроке беременности, в основной группе, начинается отставание показателей толщины плаценты при ПСП (табл. 21, рис. 8) (р 0,001). По мере увеличения срока гестации, у беременных с аномалиями плацентации и ПСП, сохраняются достоверно сниженными показатели толщины плаценты (р 0,01) в сравнении с контрольной группой. В 38-40 нед беременности толщи Итак, у женщин с АРП и преждевременным её созреванием, происходит уменьшение толщины плаценты в сопоставлении с данными физиологического созревания нормально расположенных плацент; скорость прироста толщины плаценты также более интенсивна в контрольной группе исследования. Следовательно, при ПСП имеет место отставание толщины плаценты, как в абсолютных значениях, так и в темпах прироста ее толщины.

При изучении показателей плацентометрии при атипичном расположении плаценты и запоздалым её созреванием, в сравнении с данными нормальной плацентации и физиологического созревания, нами получены достоверные различия показателей изменения толщины плаценты (табл. 22, рис. 9).

Так, у всех женщин с аномалиями плацентации и ЗСП отмечается увеличение скорости нарастания толщины плаценты и достоверное различие показателей её толщины в сроке 20-26 нед беременности по сравнению с данными пациенток контрольной группы. В целом, отмечается неравномерность, скачкообразность (особенно во II триместре) прироста толщины плаценты и уменьшение её толщины в конце гестационного периода (р 0,05).

Увеличение толщины плаценты, при её предлежании, происходит относительно быстро до 23 нед беременности; в 25-30 нед - скачкообразное увеличение толщины плаценты; после 31 нед имеет место достоверное её истончение (р 0,05). Для низкой плацентации характерны скачкообразность и неравномерность темпа увеличения толщины плаценты; с 32 нед беременности отмечается истончение плаценты (р 0,05). При миграции плаценты также отмечен скачкообразный темп прироста толщины плаценты до 33 нед, затем он неравномерен. Толщина плаценты при миграции в 36-40 нед сроке беременности достоверно ниже (р 0,05), чем при нормальной её локализации.

Таким образом, по данным функциональной оценки ФПК на фоне АРП выявлена большая частота ЗСП, особенно при низком её расположении и предлежании. Именно при этом сочетании достоверно значимой была доля плодов с ЗВУР; выявлено достоверное уменьшение толщины плаценты при ЗВУР плода. Нами проведена функциональная оценка состояния плода с определением биофизического профиля. Анализ БФП в основной группе выявил изменения, зависящие от варианта расположения плаценты/ее миграции (табл. 23, рис. 10).

При предлежании плаценты НСТ изменен у 19 (65,5%) пациенток, ДДП - у 18 (62,0%), ДАЛ - у 20 (69,0%), ТП - у 8 (27,5%), СЗП - у 18 (51,7%), ООВ - у 6 (20,7%). Таким образом, для предлежания плаценты характерны особенности со стороны ДАЛ, НСТ, ДДП, СЗП. При низком расположении плаценты НСТ изменен у 50 (90,9%) беременных, ДДП - у 43 (78,2%), ДАЛ - у 45 (81,8%), ТП -у 28 (50,9%), СЗП-у 38 (69,1%),ООВ -у 27 (49,1%). Характерны, особенности показателей НСТ, ДАЛ, ДДП, СЗП. При миграции плаценты изменены следующие показатели шкалы: НСТ - у 29 (45,4%) женщин, ДДП - у 33 (51,6%), ДАЛ - у 26 (40,7%), ТП - у 9 (14,1%), СЗП - у 24 (37,5%), ООВ - у 18 (28,1%). Характерны, следовательно, изменения показателей НСТ, ДДП, ДАЛ, СЗП. В контрольной группе выявлено изменение показателей НСТ - у 25 (41,7%) пациенток, ДДП-у 8 (13,3%), ДАЛ-у 10 (16,7%), ТП-у 8 (13,3%), СЗП-у 17(28,3%), ООВ-у 6 (10,0%).

Таким образом, на фоне АРП показатели шкалы A.M. Vintzileos и соавт. были изменены, однако их количество определялось именно вариантом- плацен-тации. Наиболее значимые изменения были при низкой локализации плаценты. Следующие места заняли предлежание плаценты и полная миграция, плаценты. Следовательно, наиболее неблагоприятными условиями для развития плода являются процессы незавершённой миграции плаценты. Процесс полной миграции приводит к улучшению показателей шкалы, однако, остаются- нарушения показателей БФП, выраженные в несколько меньшей степени.

В 50 (83,3%) наблюдениях контрольной группы (табл. 24, рис. 11) состояние плода было расценено как физиологическое, в 9 (15,0%) - удовлетворительное (8-9 баллов), в 1 (1,7%) случае - сомнительное (6-7 баллов).

Относительно благоприятное состояние плода (10-12 баллов) выявлено только у 38 (25,7%) женщин с аномальной локализацией плаценты (р 0,001). 3 Контрольная группа и Предлежание плаценты Низкая плацентация Миграция плаценты Рис. 11. Суммарный и средний балл БФП плода в исследуемых группах В основной группе у 83 (56,1%) беременных (р 0,001) состояние плода расценено как удовлетворительное (8-9 баллов); сомнительное определено у 22 (14,9%) пациенток. Гипоксия плода (5 баллов) отмечена в 5 (3,4%) случаях II подгруппы. Средний балл БФП контрольной группы составил 10,7±0,7, а самая низкая оценка (р 0,001) среднего балла выявлена во II подгруппе (7,2±0,9).

Гнатко, Елена Петровна

Нормальным считается расположение плаценты в верхней части тела матки, при таком условии в родах сначала рождается ребенок и потом уже плацента. Патологическим считается низкое расположение плаценты и тем более частичное или полное предлежание плаценты, т. е. расположение ее в нижней части матки, при котором она препятствует рождению плода. Частота данной патологии при доношенной беременности около 0,5%, но в более ранние сроки она встречается гораздо чаще.

Виды предлежания плаценты:

Различают следующие виды предлежания плаценты.
центральное предлежание (иногда называют полное предлежание) - в этом случае плацента полностью перекрывает внутренний зев и полностью расположена в нижнем сегменте (даже при полном открытии нет возможностей для естественного родоразрешения);
боковое предлежание, при котором плацента не полностью перекрывает внутренний зев и занимает область нижнего сегмента частично лишь с одной стороны (в этом случае при увеличении раскрытия может быть определен плодный пузырь);
краевое предлежание, при котором плацента частично и тоже с одной стороны располагается в области нижнего сегмента, но не перекрывает внутренний зев, и плацента достигается лишь при большом открытии (это создает больше возможностей для естественного родоразрешения);
низкую плацентацию, при которой плацента не определяется даже при полном раскрытии, но нижний край ее расположен не далее 6 см от внутреннего зева.
Это наиболее распространенный вид предлежания, в то время как полное предлежание бывает реже всего. Реже бывает шеечное прикрепление плаценты, которое к тому же сочетается с приращением плаценты.

Причины предлежания плаценты:

Чаще всего причинами предлежания плаценты являются патологические изменения в матке, особенно в ее слизистой. К таким изменениям приводят аборты, особенно многочисленные и осложненные, воспалительные заболевания матки после абортов, выкидышей и осложненных родов.

Причиной этой патологии может способствовать кесарево сечение, аномалии матки и ее опухоли, гормональная патология, способствующая нарушению развития эндометрия, а также замедленное развитие трофобласта. У первородящих и здоровых в гинекологическом плане женщин предлежание плаценты маловероятно.

Патогенез:

Плодное яйцо при нормальной беременности должно имплантироваться в слизистую в верхней части матки, но если в этих отделах плохо развит эндометрий, имеются рубцы или трофобласт недостаточно активен на данный момент, то имплантации не происходит и плодное яйцо опускается ниже и прикрепляется в нижнем отделе.

Наблюдается миграция плаценты:
активная миграция за счет разрастания ворсин хориона с одной стороны, где обеспечение плода может быть более эффективным, и сглаживание с другой стороны, где были исчерпаны возможности.
Скорость миграции может быть очень быстрой, когда значительные изменения наблюдаются за несколько дней, и тогда имеется опасность отслоения плаценты.

Скорость миграции считается очень медленной, если в течение месяца не отмечается существенного сдвига, что связано и со слабой активностью трофобласта, и с функциональной неполноценностью децидуальной оболочки; такая миграция не принесет существенных улучшений ни для течения беременности, ни для условий родоразрешения.

Оптимальным является средняя скорость миграции, когда в течение 2-4 недель плацента перемещается вверх, и появляется возможность нормального родоразрешения без осложнений. Отмечены случаи миграции сверху вниз или поворот по кругу, в этом случае ситуация не улучшается, а в некоторых случаях становится более сложной;

Пассивная миграция связана с ростом матки. Если во II триместре выявляется довольно много случаев низкой плацентации, то с ростом матки плацента пассивно отодвигается на безопасное расстояние.

Осложнения:

При расположении плаценты в области нижнего сегмента и внутреннего зева очень вероятно осложнение в виде ее отслоения вследствие даже незначительных ретракционных и дистракционных сокращений маточных волокон в области нижнего сегмента и шейки матки.
Это может происходить при угрозе прерывания беременности, при развертывании нижнего сегмента и созревании шейки перед родами или в начале родовой деятельности.

Вследствие отслойки плаценты при этой локализации начинается кровотечение - от кровомазанья до обильного кровотечения, которое приводит к анемии, ДВС-синдрому, геморрагическому шоку и может вызвать смертельный исход. Предлежание плаценты у женщин с очень отягощенным анамнезом может быть одновременно и с приращением плаценты. Может развиться осложнение - гипоксия плода. Высок процент оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений.

Диагностика и симптомы предлежания плаценты:

С развитием ультразвуковой плацентографии диагностика предлежании плаценты не вызывает затруднений у специалиста по ультразвуковым исследованиям. Она возможна еще до проявления осложнений и позволяет вовремя принять профилактические меры. У необследованных женщин диагноз предлежания плаценты ставится на основании симптомов при выяснении жалоб и проведении акушерских методов исследования, к сожалению, часто уже при наличии осложнений, как во время беременности, так и в родах.

Вследствие предлежания плаценты наблюдается высокое расположение предлежащей части или даже поперечное положение плода. При влагалищном исследовании даже через своды определяется тестоватость, а при прохождении за внутренний зев может определяться плацента или шероховатые оболочки.

О заболевании можно говорить с большой степенью уверенности, если возникают следующие симптомы предлежания плаценты: кровотечение или кровомазанье на фоне незначительных болей. Боли могут вообще отсутствовать, возможно повышение тонуса матки в нижнем отделе. Спровоцировать кровотечение могут физические нагрузки, половой акт.

При низком расположении плаценты разрыв оболочек происходит по ее краю, а при частичном предлежании - через край.

Лечение предлежания плаценты:

В случае выявления частичного и тем более полного предлежания плаценты лечебная тактика определяется врачом. Показана профилактическая госпитализация, это особенно важно, так как женщины с этой патологией всегда имеют факторы риска по невынашиванию, и опасность кровотечения велика.

Если женщина отказывается от профилактической госпитализации, ей рекомендуется не уезжать из города, избегать нагрузок, волнений, соблюдать половой покой, вызвать скорую помощь при минимальном кровомазанье или небольших болях.

Если даже беременность протекает без кровотечений, но остается предлежание плаценты, показана досрочная госпитализация и плановое оперативное родоразрешение до 38-39 недель беременности.

Когда кровомазанье незначительно и возникает при недоношенной беременности и маложизнеспособном плоде, показана госпитализация и сохраняющая терапия. Целесообразно провести наблюдение и лечение предлежания плаценты токолитиками, гемостатиками на фоне постоянной инфузионной терапии в условиях родильного отделения, пока не будет уверенности в стабильности состоянии.

Нет необходимости проводить влагалищное исследование при сохраняющей тактике, так как достаточно клинических данных и УЗИ. Влагалищное исследование может способствовать усилению кровотечения.

При удовлетворительном состоянии и прекращении кровоотделения лечение предлежания плаценты и наблюдение продолжаются на дородовом отделении. Обеспечиваются заботливый уход и контроль за состоянием, наблюдение дежурного врача, предписывается постельный режим, назначаются сохраняющие и кровоостанавливающие средства, средства для профилактики гипоксии плода, полное обследование, ультразвуковой контроль.

В дальнейшем при положительной миграции плаценты возможно нормальное ведение беременности и нормальное родоразрешение. При неизменном расположении плаценты проводится кесарево сечение (плановое при отсутствии кровотечения или по экстренным показаниям при усилении кровотечения). Пребывание в стационаре дает больше гарантий по профилактике серьезных осложнений, так как женщина очень быстро может быть доставлена в операционную.

Если кровомазанье возникло при доношенной или почти доношенной беременности, при низкой или предлежащей плаценте проводится кесарево сечение. В случае обильного кровотечения показано срочное родоразрешение путем кесарева сечения при любом сроке беременности, чтобы не возникло тяжелых осложнений.

Обязанности акушерки:

Акушерка обязана осуществлять уход, наблюдение под контролем врача и выполнять его назначения при консервативной тактике; подготавливать женщину к операции, обеспечить послеоперационный уход в случае кровотечения.

На доврачебном уровне вне стационара (ФАП, скорая помощь) акушерка должна выявить предлежание плаценты, оценить степень кровопотери, тяжесть состояния, обеспечить экстренную госпитализацию в ближайший роддом (на носилках с опущенным головным концом), проводить инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), сообщить в стационар для подготовки к операции и гемотрансфузии (см. раздел «Оперативное акушерство»).

Если врачебная помощь недоступна, при большом кровотечении акушерка, помимо инфузионной терапии, может предпринять следующие действия:
сшниотомию при низкой плацентации или частичном предлежании плаценты, вследствие этого должно произойти прижатие головкой плаценты и остановка кровотечения;
при отсутствии эффекта применяются кожно-головные щипцы или поворот плода на ножку, подвешивается груз, при помощи груза предлежащая часть опускается, прижимает край плаценты и таким образом осуществляет гемостаз;
для родоразрешения проводится родовозбуждающая терапия.

(Аналогичные методики иногда применяются и врачами в стационаре в случае, если кровоотделение умеренно, плод небольшой, нежизнеспособный или мертвый, если имеются противопоказания для чревосечения или на него не соглашается женщина.)

При центральном расположении плаценты родоразрешение возможно только путем операции кесарево сечение. В сельской местности в отсутствие врача жизни женщины грозит смертельно опасное осложнение. Поэтому при диагностике предлежания плаценты во время беременности необходимо госпитализировать женщину в специализированное акушерское отделение или родильный дом.

При уходе за женщиной с предлежанием плаценты в родильном доме акушерка должна обеспечить максимальный комфорт, следить за выполнением режима, наблюдать за АД, пульсом, температурой, сердцебиением плода, выделениями (контроль подкладной), физиологическими отправлениями, суточным диурезом, количеством вводимой жидкости, сообщать эту информацию врачу, выполнять назначения. Помогать женщине в решении ее проблем.

Проблемы пациентки с предлежанием плаценты:

При обильном кровотечении проявляется беспокойство женщины за жизнь свою и ребенка, страх оперативного вмешательства. Главное в решении этих проблем - вселить уверенность в благополучном исходе и обеспечить необходимую помощь.

При небольшом кровоотделении некоторые пациентки с предлежанием плаценты проявляют проблемы - беспокойство, другие не считают это серьезной угрозой, отказываются от госпитализации, лечения, нарушают режим, скрывают симптомы заболевания, испытывают дискомфорт при длительной госпитализации и оторванности от обычной среды и занятий. В этом случае необходимо, создавая оптимальные условия, убедить женщину выполнять предписанное лечение. Предупредить женщину о возможных осложнениях.

Реабилитация:

Объем реабилитации и направления ее зависят от исхода для матери и ребенка, возникших осложнений.

Профилактика:

Главным является профилактика абортов и их осложнений, половых инфекций, невынашивания, послеродовых осложнений.

Прогноз на будущее:

В следующую беременность есть большая степень вероятности предлежания плаценты, невынашивания, а учитывая наличие рубца на матке, существует риск разрыва матки.

Предлежание плаценты - грозное осложнение беременности при смещении плаценты в нижний сегмент матки. И тогда часть плаценты или вся она оказываются предлежащими впереди головки или тазового конца плода. При поперечном положении плода, когда его головка лежит к одной стороне матки, а ножки или тазовый конец - к другой. При таком положении плода непосредственно у выхода из матки ничего нет или мельтешат ручки плода. А впереди расстилается плацента...

Этому способствуют, во-первых, все те же половые инфекции, ИПППП.

Хроническое воспаление, вызываемое этими возбудителями, поражает внутреннюю выстилку матки - эндометрий, делает его неполноценным, плодное яйцо не может как следует прикрепиться какой неполноценной стенке и попадает в нижний сегмент, где эндометрий повреждается не столь фатально. Второй причиной может быть генетический дефект эмбриона, отсутствие фермента, растворяющего поверхность эндометрия, чтобы в такую ямку попало плодное яйцо и «закопалось» под дефектом эндометрия Плодное яйцо без фермента также падает вниз, по силе тяжести попадает в ямку, пробитую им самим в не таком толстом эндометрии нижнего сегмента.

Также в формировании предлежания плаценты значение могут иметь дефекты строения матки, когда у дополнительного рога матки бедный эндометрий, не годный для зацепки за него плод-ноге яйце Эмбрион также попадает в нижний сегмент матки. Или наличие миоматозного узла, выступающего в полость матки, делает эндометрий неполноценным, плодное яйцо прикрепиться не может.

Еще неполноценность эндометрия может сформироваться у женщин, перенесших аборты, выскабливания матки перед имеющейся беременностью

В ситуации, когда плацента лежит впереди головки или тазового конца плода, любой эпизод напряжения матки при шевелении плода, угрозе выкидыша, схватках Брэкстона-Хикса может сместить плаценту, вызвать ее отслойку от стенки матки. Это происходит в связи с тем, что при напряжении всей матки нижний сегмент матки не напрягается, не сокращается. Из-за этого происходят смещение и отслойка предлежащей плаценты.

Это может вызвать кровотечение в полость матки, нарушение кровообращения плода, резкую его гипоксию - обеднение содержания кислорода в организме. Отсутствие квалифицированной медицинской помощи в этой острой ситуации может привести к гибели плода и опасной кровопотере для женщины.

К счастью, диагностированное в 7-8 недель или в 20-21 неделю частичное или даже полное предлежание плаценты при последующих УЗИ чаще всего фиксирует постепенное «переползание» - миграцию плаценты, с ростом матки, прочь от выхода из матки, вверх по стенке матки. Это происходит, когда плацента преимущественно располагается на передней стенке матки, ведь при беременности, в основном, растет и растягивается передняя стенка. При расположении плаценты на задней стенке надежда на миграцию плаценты ослабевает, так как задняя стенка растет в гораздо меньшей степени.

Плацента выполняет много функций во время беременности - доставляет ребенку питательные вещества и кислород из вашей крови через пуповину. Обычно он крепится высокое стенкам матки; но могут возникнуть проблемы, если вместо этого плацента покрывает шейку матки. Такое состояние называется предлежанием плаценты.

Факторы риска

Факторы риска включают следующее:

• многочисленные роды;
• предшествующее кесарево сечение;
• патология матки, препятствующая нормальной имплантации (миома матки, предшествующие выскабливания);
• курение;
• многоплодная беременность;
• немолодой возраст матери.

Какая ситуация нормальна

Во время родов ребенок выходит вперед плаценты, проходя через шейку матки и влагалище. Важно, чтобы все происходило именно так, потому что плацента нужна ребенку, чтобы дышать, пока он не сможет делать это сам.

Какая ситуация ненормальна

Если плацента расположена низко и частично или полностью закрывает шейку матки, которая ведет во влагалище. Это происходит примерно в одном случае из 200. Больше рискуют женщины, у которых Было несколько детей, поздно рожающие, курящие или те, кто уже делал кесарево сечение.

О чем стоит беспокоиться

Предлежащая плацента может увеличить риск опасной для жизни геморрагии до и после родов. Это тяжелое, неконтролируемое кровотечение может произойти из-за того, пока шейка истончается и раскрывается для родов, соединение плаценты и матки может разорваться из-за неправильного расположения плаценты. Если это случилось, то у вас может возникнуть безболезненное кровотечение. Врач сделает ультразвук, чтобы узнать причину кровотечения. Ультразвук на 18-20-й неделе может показать низко расположенную или предлежащую плаценту. Его сделают еще раз в 3-м триместре, когда в большинстве случаев плацента будет расположена не так низко из-за роста матки. Если она все еще полностью покрывает шейку матки в 3-м триместре, скорее всего, она там и остается. Диагноз предлежащая плацента обычно ставят во время последних 2 месяцев беременности.

Предлежание плаценты может быть:

• полным (плацента «лежит» на внутреннем зеве шейки матки, полностью перекрывая его);
• частичным (часть плаценты заходит на внутренний зев шейки матки);
• низким (край плаценты немного выше внутреннего зева шейки матки).

Симптомы и признаки предлежания плаценты при беременности

Признаки предлежания плаценты, обычно, появляются в виде внезапного безболезненного обильного кровотечения ярко-красной кровью, иногда приводящего к геморрагическому шоку.

У некоторых беременных кровотечение сопровождается схватками.

Основной симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых органов во второй половине беременности, в сроке 28-30 недель. Это возникает внезапно, без видимой причины, при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.

Такие кровотечения могут повторяться до конца беременности, они приводят к малокровию - анемии беременных. Целесообразно после первого же эпизода кровотечения провести УЗ диагностику, которая и определит само предлежание и его степень: полное, частичное, краевое и пр. Женщина с предлежащей плацентой должна быть госпитализирована и находиться в роддоме вплоть до родоразрешения. В отделении беременных таким женщинам назначают строгий постельный режим и лекарства, расслабляющие мышцы - спазмолитики. Проводится также лечение анемии витаминами и препаратами железа. Такое наблюдение и лечение в стационаре обеспечивают ту самую квалифицированную помощь по предотвращению опасного для жизни матери и плода кровотечения. Методом родоразрешения служит кесарево сечение, так как в процессе родов и сокращений матки отслойка может прогрессировать и привести к опасному для двух жизней кровотечению. Лишь при краевом предлежании плаценты, когда только тоненький серпик краевого синуса плаценты частично перекрывает выход из матки, можно в начале родов вскрыть плодный пузырь и низвести головку плода, чтобы она прижала этот край, и таким образом предотвратить кровотечение. Это возможно только при положении головки плода над предлежащей частью или всей плацентой. Предлежание плаценты очень часто сочетается с тазовым предлежанием, поперечным или косым положением плода. В таких случаях единственным методом проведения родов является кесарево сечение.

Выделяют частичное и полное предлежание плаценты. Предлежание называется полным, если ткань плаценты полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Существует понятие низкой плацентации - это состояние, промежуточное между нормальным расположением плаценты и ее предлежанием. В этом случае край плаценты располагается недостаточно высоко от внутреннего зева, ниже 7 см от него.

Угрозы предлежания плаценты при беременности

В первой половине беременности предпежание плаценты наблюдается чаще, чем в III триместре беременности. Это вызвано тем, что по мере прогрессирования беременности происходит «миграция» плаценты вверх. Она поднимается с ростом матки от внутреннего зева и уже ничем не угрожает беременности.

Но если этого не происходит, предлежание плаценты может привести к.

• появлению угрозы прерывания беременности и кровотечению (низко расположенная плацента может отслоиться, что влечет за собой кровотечение и гибель эмбриона);
• железодефицитной анемии беременной (расположенная низко плацента может провоцировать кровотечения, которые лишают женщину железа);
• хронической гипоксии и задержке развития плода (неудачное место прикрепления плаценты хуже снабжается кровью, из-за этого малыш страдает от дефицита кислорода и питательных веществ);
• неправильному положению плода в матке (если плацента лежит на внутреннем зеве, она мешает нормальному вставлению головки малыша в таз).

Догадаться о каком-то изменении своего состояния беременная женщина может по кровянистым выделениям из половых путей ярко-алого цвета. Обычно они не сопровождаются болевыми ощущениями, но могут вызвать симптомы геморрагического шока на фоне анемии беременной женщины. Состояние ребенка зависит от объема кровопотери, так как при обильном кровотечении у него возникает острая гипоксия (кислородное голодание).

Причины предлежания плаценты при беременности

Причины возникновения предлежания плаценты:

• наличие абортов и выскабливаний матки перед настоящей беременностью. Внутриматочные вмешательства приводят к повреждению слизистой оболочки матки, возникновению воспалительного процесса. После воспаления в ней возникают изменения, не позволяющие плодному яйцу внедриться в маточную стенку (имплантироваться) в положенном месте, поэтому оно опускается ниже и прикрепляется в нижней части матки с последующим развитием предлежания плаценты;
• У наличие пороков развития матки, полового инфантилизма (недоразвитость внутренних половых органов), фибромиомы матки, рубца на матке после предыдущего кесарева сечения или удаления миомы - все эти факторы могут препятствовать правильной имплантации плодного яйца;
• У нарушение способности плодного яйца к выработке веществ, способствующих его проникновению в стенку матки и закреплению в ней. В этом случае плодное яйцо или вырабатывает недостаточное количество специальных ферментов, способствующих расплавлению слизистой стенки матки, или выработка этих вещества начинается с задержкой, когда плодное яйцо уже опустилось в нижнюю часть матки.

Необходимо помнить, что с течением беременности плацента способна перемещаться по маточной стенке вверх. Передняя стенка с ростом матки растягивается, и плацента подтягивается вместе с ней по направлению к дну матки (мигрирует). Если плацента расположена на задней стенке матки, то надежда на ее перемещение вверх мала в связи с небольшим растяжением этой части матки во врем беременности. Таким образом, если диагноз предлежания плаценты поставлен на маленьком сроке (до 25 недель; беременности и плацента расположена спереди, то скорее всего к сроку родов ее расположение будет нормальным.

Отслойка плаценты возникает в результате незначительных маточных сокращений (сокращений Брекстона-Хикса), которые начинаются во время беременности, служат для подготовки матки к родам и практически не ощущаются беременной. На месте отслойки плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки матки, из которых начинается кровотечение. Чаще всего оно возникает при сроке беременности 28- 30 недель. Кровотечение обычно начинается без видимой причины, на фоне хорошего самочувствия женщины. Его продолжительность и величина кровопотери индивидуальны и не зависят от степени предлежания плаценты (полное или частичное). Кровотечения при предлежании плаценты чаще всего регулярно повторяются на протяжении оставшейся беременности. Они, даже если не очень обильные, в силу своей повторяемости приводят к развитию анемии у беременной (уменьшению содержания в крови эритроцитов и гемоглобина). Тяжелая анемия может стать причиной нарушения развития плода. Повторные кровопотери также приводят к тому, что даже небольшое кровотечение в родах может стать причиной возникновения угрозы для жизни женщины.

Неправильно расположенная плацента мешает предлежащей части плода (головке) правильно расположиться в матке. Очень часто встречается сочетание предлежания плаценты с неправильными положениями плода: ягодичным предлежанием, поперечным или косым положением.

Диагноз предлежания плаценты ставится на основании ультразвукового исследования, а также по данным вагинального осмотра (в условиях стационара).

Диагностика предлежания плаценты при беременности

Трансвагинальное УЗИ. Предлежание плаценты следует предполагать у всех женщин с кровотечением после 20 нед. При наличии предлежания мануальное влагалищное исследование может усилить кровотечение или вызвать внезапное обильное кровотечение; поэтому при кровотечении в сроке более 20 нед такое исследование противопоказано, если предлежание плаценты не исключено путем УЗИ. Иногда предлежание невозможно дифференцировать от отслойки иначе, чем при УЗИ.

У всех женщин с подозрением на симптомное предлежание плаценты следует проводить мониторинг сердечной деятельности плода. Если клиническая ситуация не является экстренной, в 36 нед проводят исследование амниотической жидкости на степень зрелости легких плода с целью определения целесообразности родоразрешения.

Лечение предлежания плаценты при беременности

• Госпитализация и постельный режим по поводу первого эпизода кровотечения до 36 нед гестации.
• Родоразрешение, если состояние матери или плода нестабильно.

При первом (сигнальном) эпизоде влагалищного кровотечения до 36 нед лечение заключается в госпитализации, постельном режиме и половом покое, т.к. половой контакт может вызвать кровотечение вследствие сокращений матки или прямой травмы. После прекращения кровотечения возможна выписка под амбулаторное наблюдение.

Некоторые эксперты рекомендуют назначение кортикостероидов с целью ускорения созревания легких, т.к. может потребоваться срочное родоразрешение в сроке <34 нед. При повторном кровотечении пациентку снова госпитализируют и наблюдают до родоразрешения.

Родоразрешение показано в следующих случаях:

• обильное или неконтролируемое кровотечение;
• неудовлетворительные результаты мониторинга сердечной деятельности плода;
• нестабильность гемодинамики у матери; зрелость легких плода (как правило, в 36 нед).

Родоразрешение почти всегда проводят путем кесарева сечения, но и роды через естественные половые возможны, если головка плода плотно прилежит к ней, а роды уже начались, или если срок беременности не превышает 23 нед и ожидается, что рождение плода будет быстрым.

Следует провести лечение геморрагического шока. Профилактически следует назначить Rh0(D) иммуноглобулин, если у матери резус-отрицательная кровь.

Женщины с диагнозом «предлежание плаценты» должны быть госпитализированы. При краевом предлежании плаценты и отсутствии маточных кровотечений наилучшим считается пребывание беременной в стационаре с момента постановки диагноза до родоразрешения.

При полном предлежании плаценты или краевом предлежании и наличии хотя бы одного эпизода маточного кровотечения нахождение беременной в стационаре до родов является обязательным и жизненно необходимым.

Таким беременным в стационаре рекомендуется соблюдение строгого постельного режима, назначаются спазмолитические препараты, поливитамины, препараты железа. Женщина находится под круглосуточным наблюдением медицинского персонала, ей регулярно измеряют артериальное давление и проводят лабораторное исследование крови. Кроме того, после 32 недель беременности проводят кардиотокографическое исследование плода (1 раз в неделю) и ультразвуковое исследование матки и плода (1 раз в месяц).

В настоящее время основным методом родоразрешения беременных с предлежанием плаценты является кесарево сечение. Обусловлено это тем, что во время родовых схваток усиливается отслойка плаценты, кровотечение также усиливается и может приобрести профузный (массивный) характер, что создаст угрозу для жизни женщины и ребенка.

Лечение зависит от срока беременности, оттого, начала ли плацента отслаиваться от стенок матки, и от состояния здоровья ребенка. Если диагноз «предлежащая плацента» поставлен, но нет кровотечения, скорее всего, вам порекомендуют постельный режим или ограничение активности, чтобы уменьшить опасность кровотечения, пока ребенок не вырастет настолько, что кесарево сечение будет безопасным. Если начнется кровотечение, вас положат в больницу; то, как долго вы будете там оставаться, зависит от нескольких факторов. Кесарево сечение в этом случае делают почти всегда, потому что во время обычных родов плацента оторвется от стенок матки, и начнется опасное для матери и ребенка кровотечение.

Беременная женщина с кровотечением должна быть госпитализирована в роддом для оказания своевременной врачебной помощи. Доктор сопоставляет данные о кровотечении, его объеме, сроке беременности, данные УЗИ и решает вопрос о тактике медицинской помощи женщине. Возможно, врач будет в течение некоторого времени наблюдать за состоянием беременной женщины, но может и сразу предложить консервативное лечение или хирургическое вмешательство (кесарево сечение).

При полном предлежании плаценты (плацента закрывает ребенку выход из матки), чтобы избежать массивного кровотечения у женщины и асфиксии плода во время родов, показано плановое кесарево сечение до 38-й недели.

Если плацента предлежит частично, возможно, женщине будет разрешено войти в естественные роды, но решить подобный вопрос может только врач роддома, который ведет будущую маму.

Предлежание плаценты - опасная ситуация для мамы и малыша, поэтому необходимо выполнять все рекомендации лечащего акушера-гинеколога (исключение физической нагрузки, исключение путешествий, исключение половой жизни, регулярное проведение УЗИ, госпитализация при необходимости и др.).